10月14日，中國政府將醞釀許久的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（征求意見稿）高調(diào)推出，向公眾征求意見。該文件在中國網(wǎng)民中引起了強(qiáng)烈的反響。

　　這并不奇怪。這一計劃是中國政府為應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用等問題的最新嘗試，從理論上說也是最具雄心的一次嘗試。其中最具爭議性的問題之一就是藥品的定價：如何改革才能使藥品價格更趨合理？專家們認(rèn)為，這一問題將取決于監(jiān)管者如何處理醫(yī)院財政和醫(yī)生收入問題；如何改善一個分裂的藥品流通系統(tǒng)，以及如何完善中國尚不成熟的醫(yī)療保險體系。

　　系統(tǒng)性疾病

　　要想弄清中國的監(jiān)管者為什么會要進(jìn)行醫(yī)藥價格改革，以及他們在改革過程中會遇到什么樣的挑戰(zhàn)，首先要理解中國的醫(yī)療系統(tǒng)這個更為廣闊的背景。

　　直到20世紀(jì)80年代，中國政府還一直在為個人醫(yī)療保健的花費(fèi)買單。然而，中國推行市場經(jīng)濟(jì)改革以后，國家取消了公共醫(yī)療補(bǔ)助，到2007年，國家給予公立醫(yī)院的總體補(bǔ)助只有所有醫(yī)院年收入的7%�？紤]到政府補(bǔ)助的水平如此之低，醫(yī)院只能著眼于另外兩個創(chuàng)收途徑：醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售。但是，對于想努力賺錢的醫(yī)院來說（公立醫(yī)院每年的利潤平均為24萬美元，約合144萬人民幣），提供醫(yī)療服務(wù)實際上是個經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：2007年，公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)上的平均虧損額為62萬美元。因此，要想生存下去，它們在很大程度上要依靠藥品銷售的收入，2007年，這部分收入占醫(yī)院總收入的42%。

　　這樣的現(xiàn)狀讓醫(yī)院的動機(jī)發(fā)生了扭曲，同時也對于中國的制藥行業(yè)產(chǎn)生了重大影響，因為醫(yī)院在中國醫(yī)藥(600056,股吧)市場中占有80%的份額。

　　“在中國，公立醫(yī)院的日子很難過�！币患胰�級甲等醫(yī)院（在中國的醫(yī)院分級系統(tǒng)中，三級甲等醫(yī)院為最高級別的醫(yī)院。）一位不愿透露姓名的領(lǐng)導(dǎo)說。“政府的資助非常有限，而醫(yī)療服務(wù)價格還是10年前制訂的價格，一直沒有提高。”結(jié)果就是：醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能反映人工成本。他談到，比如，闌尾切除術(shù)的最高收費(fèi)是200元人民幣，比美發(fā)廳美發(fā)服務(wù)的價格還低�！八�以，為什么醫(yī)院會如此仰賴藥品銷售、醫(yī)生為什么有為病人開具更多藥品的動機(jī)就不難理解了�！彼�評論說。

　　醫(yī)生的動機(jī)同樣也受到了扭曲。有調(diào)查顯示，中國的醫(yī)生對自己的工資水平極為不滿。最近，一項對2，000多位醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查表明，四分之三的醫(yī)生每月的工資不到3，300元人民幣（合480美元）。通常情況下，他們的報酬要靠醫(yī)院因為收入增長而發(fā)放的獎金，從而，造成醫(yī)生過量開藥、為了賺錢而開藥：一項研究的結(jié)果顯示，醫(yī)生給98%的普通感冒門診病人開出了抗生素。

　　制藥企業(yè)同樣為藥品價格的上漲起到了推波助瀾的作用。“付給制藥企業(yè)的價格，主要是根據(jù)企業(yè)自己報告的生產(chǎn)成本來確定的�！鄙綎|大學(xué)的孫強(qiáng)和合作者在一篇題為《中國的醫(yī)藥政策》（PharmaceuticalPolicyinChina）的論文中寫到，這篇論文刊登于今年夏季的《健康事務(wù)》（HealthAffairs）。“為了增加自己以及主要客戶——醫(yī)院——的利潤，在自報生產(chǎn)成本時，制藥企業(yè)存在虛報的動機(jī)。這種動機(jī)也是低價藥品短缺的原因之一。

　　今年，在廣州舉辦的“中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇”（China HealthcareManagementForum）上，來自國家發(fā)展和改革委員會（NDRC）藥品價格管理部門的朱德政，在演講中解釋了這一切是如何轉(zhuǎn)化為藥品的最終價格的。通常，制藥企業(yè)的費(fèi)用大致占到最終藥品價格大約30%的份額，而藥品從制藥企業(yè)到達(dá)醫(yī)院或者其他零售商的過程中，還要經(jīng)過中間商的幾次倒手、層層加價，從而使藥品的價格進(jìn)一步上漲，朱德政認(rèn)為，中國分散而割裂的藥品流通渠道大致要從中賺取20%到25%的比例。

　　他說："醫(yī)院會拿走"最大一塊蛋糕"。”他估計，醫(yī)院在藥品最終售價中占有45%到50%的份額，其中的30%是醫(yī)院自己的加價。（盡管政府規(guī)定，醫(yī)院在藥品上的加價率不得高于15%。）“另外20%進(jìn)入了鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生開藥的"灰色地帶"。”

　　確實如此，國內(nèi)制藥業(yè)一家領(lǐng)先企業(yè)的資深銷售代表李鳳霞認(rèn)為，為了向醫(yī)院多賣藥，中國的制藥公司幾乎都會采用高回扣和其他刺激性措施�！岸�這些花費(fèi)最后都轉(zhuǎn)嫁給了消費(fèi)者�！彼�說。

　　不滿的病人

　　在中國，人們普遍覺得醫(yī)藥價格過高。孫強(qiáng)等人指出，盡管如此，有些研究者在將中國藥品的價格與國際通行價格做比較研究之后卻得出了不同的結(jié)論。政府最近完成的一項研究——該項研究將中國的藥品價格水平與其他16個國家的藥品價格水平進(jìn)行了比較——發(fā)現(xiàn)，中國的藥品價格處于低端水平。與此形成對照的是，2004年，在山東省完成的一項藥價調(diào)查得出的結(jié)論則是：雖然“仿制藥”（GenericDrug）的價格與國際通行價格大體相當(dāng)，但是，品牌藥（Brand-NameDrug）在中國的價格則要高得多。（“仿制藥”是指最初發(fā)明人的專利保護(hù)到期以后制造的藥品，通常與“品牌藥”的療效相當(dāng)，但價格比品牌藥低很多。）

　　然而，公眾對藥品價格的不滿是毫無疑問的。最近的官方調(diào)查和互聯(lián)網(wǎng)民意調(diào)查都表明，在公眾表示關(guān)切的所有問題中，醫(yī)療費(fèi)用問題“名列前茅”，甚至位列第一。

　　毋庸置疑的是，藥品價格對消費(fèi)者的醫(yī)療支出具有重要的影響，占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重也在不斷上升。藥品花費(fèi)占門診病人全部花費(fèi)的50%，占住院病人全部花費(fèi)的43%。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)（HarbinMedicalUniversity）的杜樂勛談到，從1978年到現(xiàn)在，衛(wèi)生保健支出的增長速度一直比國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長速度更快。這一沉重的負(fù)擔(dān)基本都由個人承擔(dān)了，杜樂勛測算，從1978年到2005年，雖然衛(wèi)生保健的支出增長了59倍，但政府在此期間在這一領(lǐng)域的支出卻只是翻了一番。他認(rèn)為：“這種情況造成了個人在衛(wèi)生保健服務(wù)上的開銷大幅增加。”

　　中國醫(yī)療保險體系不夠健全的特點(diǎn)，使不斷上漲的個人衛(wèi)生保健支出雪上加霜。孫強(qiáng)等人談到：“雖然最近推出了擴(kuò)展社會保障計劃的舉措，但覆蓋范圍依然很有限�！敝袊�有三個基本醫(yī)療保險制度。1999年推出的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”（UrbanEmployeeMedicalInsurance）只覆蓋了27%的城市居民。孫強(qiáng)和其論文合作者還談到，現(xiàn)在預(yù)測為城市居民推出的新保險計劃——“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”（UrbanResidentMedicalInsurance）——是否能取得成功還為時尚早。這一保險制度是2007年下半年出臺的，覆蓋人群是非就業(yè)城市居民，重點(diǎn)是學(xué)生和老年人。此外，針對農(nóng)村地區(qū)，中國在2007年9月推出了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃”（NewRuralCooperative MedicalScheme，簡稱NRCMS），該計劃覆蓋了全部農(nóng)村人口的86%。然而，孫強(qiáng)等認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃帶來的好處“相當(dāng)有限，病人依然還需自行負(fù)擔(dān)大量醫(yī)療費(fèi)。”

　　增加人們買得起的藥品的供應(yīng)，因此而成了政策制訂者需要優(yōu)先考慮的一個重點(diǎn)問題。中國最高經(jīng)濟(jì)計劃機(jī)構(gòu)國家發(fā)展和改革委員會已經(jīng)在全國范圍實施了24輪降價行動，據(jù)稱，這些行動為個人共節(jié)約了500多億元人民幣（約合73.2億美元）�，F(xiàn)在，在中國銷售的藥品有大約60%已經(jīng)被納入了價格管制的范疇，采用競標(biāo)過程，通過公開招標(biāo)集中采購藥品的程序也被引入到了省一級的水平。

　　然而，監(jiān)管者推出的各項舉措的結(jié)果卻令人失望。問一問李太太，她是山東省一位長期深受糖尿病折磨的病人�！拔覜]覺得我的藥費(fèi)比以前少了�！彼�抱怨說�！艾F(xiàn)在，從醫(yī)院越來越不容易拿到便宜的藥了，醫(yī)生總是想給你推薦新藥，或者給你推薦跨國制藥公司生產(chǎn)的藥品，他們推薦的那些藥都很貴�！�

　　孫強(qiáng)和其論文的合作者談到：“對藥品價格的調(diào)控措施對控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲似乎作用有限。”這種舉措甚至還會帶來使藥品短缺狀況進(jìn)一步惡化的副作用。此外，他們還談到，沒有什么證據(jù)表明，公開競標(biāo)真正刺激了競爭�！昂茱@然，”他們認(rèn)為，“中國的藥品價格改革……應(yīng)該與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的其他改革協(xié)調(diào)起來，尤其是醫(yī)院的財政改革和醫(yī)療保險擴(kuò)大覆蓋人群的改革。

　　治標(biāo)還是治本？

　　直到今天，監(jiān)管者似乎一直在頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，并沒有抓住造成中國醫(yī)療系統(tǒng)各種問題的根本原因。從這次推出的文件上看，政府的改革方案已經(jīng)開始著手解決這一問題了。他們提出了這樣的目標(biāo)：要在影響人們對藥品價格承受能力的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)——醫(yī)院財政、醫(yī)療保險，以及醫(yī)藥流動系統(tǒng)——推出不只是“緩解癥狀”的改革舉措。

　　針對公立醫(yī)院和醫(yī)生扭曲的動機(jī)，該改革方案提出了將醫(yī)院重新恢復(fù)為非盈利機(jī)構(gòu)的構(gòu)想。改革方案還談到，要為公立醫(yī)院制訂補(bǔ)貼政策，醫(yī)院的所有收入將上交國家，并進(jìn)行以處方費(fèi)來提高醫(yī)生工資的試點(diǎn)。

　　這一征求意見稿還提出了一個清晰的目標(biāo)：到2010年，為全部人口的90%提供醫(yī)療保險，在下一個10年結(jié)束的時候，醫(yī)療保險將覆蓋所有人，正如世界衛(wèi)生組織（WHO）的莎拉·巴伯（SarahBarber）博士在北京談到的，這一計劃的所有環(huán)節(jié)都非常符合以人為中心的宗旨，非常符合由世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的基本衛(wèi)生保健模式。

　　該改革方案還采納了外國投資的制藥公司提出的一項建議——廢除目前執(zhí)行的在醫(yī)院藥品上加價15%的統(tǒng)一規(guī)定，支持試行差異化定價辦法。更昂貴的藥品實行更低的加價率，反之亦然。

　　此外，如果有效，那么針對基本藥物（EssentialMedicines）實施的試點(diǎn)計劃，將有助于限制藥品批發(fā)商的加價率，同時，還能將規(guī)模經(jīng)濟(jì)注入到藥品流動網(wǎng)絡(luò)中去。無論人們對這一改革藍(lán)圖的其他方面存有多少爭議，巴伯博士都主張，在基本藥物上一定要取得一致意見，基本藥物是世界衛(wèi)生組織給予重點(diǎn)關(guān)注的對象。（按照世界衛(wèi)生組織的定義，基本藥物是指那些“滿足人們衛(wèi)生保健優(yōu)先需要……在運(yùn)轉(zhuǎn)良好的衛(wèi)生系統(tǒng)中，任何時候均有足夠的數(shù)量、適宜的劑型和有保證的質(zhì)量，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品�！保�

　　就像很多其他國家一樣，中國也已經(jīng)擁有了自己的國家基本藥物目錄。然而，正如這個改革方案含蓄承認(rèn)的，現(xiàn)在依然存在著無法獲得基本藥物以及基本藥物價格無法承受的問題。按該方案的目前版本，到2010年，80%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將可以很容易地獲得價格合理的基本藥物。此外，針對基本藥物的醫(yī)療保險補(bǔ)償制度也將得以實施。巴伯博士認(rèn)為，總而言之，就基本藥物來說，中國的監(jiān)管者的思路是正確的。

　　此外，根據(jù)一項有人認(rèn)為將會對藥品批發(fā)商加價產(chǎn)生廣泛影響的創(chuàng)新，改革方案要求，將基本藥物的價格印刷在藥品的外包裝上。為降低藥品批發(fā)商的加價率，人們已經(jīng)嘗試了很多試行辦法，但效果不一。比如，廣東省率先采用了“陽關(guān)在線公開招標(biāo)”的方法，以增加藥品集中采購的透明度。這種方式強(qiáng)迫制藥企業(yè)將藥品價格在進(jìn)入醫(yī)院之前削減了大約20%。與此同時，江蘇省試行了讓省內(nèi)銷售額最高的藥品批發(fā)商托管80家醫(yī)院藥房的舉措。但這種辦法未能取得成功，因為批發(fā)商和醫(yī)院達(dá)成了協(xié)議，前者將自己收入的40%以酬金的名義劃轉(zhuǎn)給醫(yī)院。

　　然而，“中國醫(yī)藥企業(yè)競爭力項目”（China Pharmaceuticals EnterpriseCompetitivenessProject）（一家非政府組織研究醫(yī)藥公司競爭力的項目）的主任李磊認(rèn)為，新方案將會給藥品流通行業(yè)帶來直接的重大影響。作為中央政府的顧問，李磊參與了與改革方案配套的11份說明性詳細(xì)文件的起草，他說，雖然創(chuàng)新性舉措會在基本藥物上首先試點(diǎn)，不過用不了多長時間，就會全面鋪開。他認(rèn)為，小規(guī)模的藥品批發(fā)商將會被擠出市場，因為規(guī)模不經(jīng)濟(jì)會讓它們逐漸走向衰落。

　　李磊補(bǔ)充說：“這些政策還會對中小型制藥企業(yè)產(chǎn)生間接影響�！边^去，中小型制藥企業(yè)主要依靠地方藥品批發(fā)商銷售自己的產(chǎn)品。他談到，但以后，它們必須得向大型批發(fā)商求助了，另外，如果它們的產(chǎn)品不合標(biāo)準(zhǔn)，那么，批發(fā)商就不會愿意銷售。他認(rèn)為，小型制藥企業(yè)會發(fā)現(xiàn)，自己很難存活下去。從理論上說，規(guī)模經(jīng)濟(jì)將會得到進(jìn)一步的發(fā)展，有利于壓低藥品的價格。

　　改革：如何開具處方？

　　盡管如此，中國的很多學(xué)者和評論家還是對該方案提出了嚴(yán)厲的批評。改革方案公布之前醞釀了很長時間，據(jù)稱，爭論的焦點(diǎn)在于：政府增加的投入是應(yīng)該用于完善醫(yī)療保險制度，還是用于資助醫(yī)院。兩種觀點(diǎn)都出現(xiàn)在了最后文件中，從而，人們擔(dān)心，機(jī)構(gòu)間的僵局尚未被打破，改革的效力會受到削弱。

　　這一改革方案尚缺乏細(xì)節(jié)，沒有解釋如果醫(yī)院被重新恢復(fù)為非盈利機(jī)構(gòu)，政府將會如何為它們提供財政支持。而且也沒有為政府的支出設(shè)定具體的目標(biāo)，只是要求政府逐漸增加支出，以減輕醫(yī)療系統(tǒng)對病人花費(fèi)的依賴。那么，醫(yī)生的工資結(jié)構(gòu)有什么明確的改革措施呢？北京大學(xué)光華管理學(xué)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)家戈登·劉（GordonLiu）在接受《華爾街日報》（WallStreet Journal）采訪時說，這個方案“連專家也很難弄明白”。

　　另一方面，世衛(wèi)組織的巴伯博士談到，系統(tǒng)性的改革必然是一項長期的任務(wù)。正如獨(dú)立衛(wèi)生保健分析家劉易斯·何塞（LewisHusain）所說：“這個改革文件只是試驗的藍(lán)圖，而不是全國推行的行動計劃�！彼�還談到：“這就意味著它是判斷官方潛在路線的途徑，但是，它離真正發(fā)揮作用尚有很長距離�！币坏┦占�到了更多的意見，并將它們包容進(jìn)來，便會進(jìn)行更多的試驗，試驗的結(jié)果將會被用于更進(jìn)一步的評估，而評估的結(jié)論則會在后續(xù)的改革中貫徹實施�！瓣P(guān)鍵在于，從眼下來看，這一改革方案的影響很可能相當(dāng)有限。”何塞認(rèn)為。

　　就處理醫(yī)藥定價過程中的根本性缺陷而言，人們到底能在多大程度上能達(dá)成一致尚不得而知，而分析家和病人在能對此做出精確判斷之前，還必須耐心等待，直到方案的細(xì)節(jié)出臺。配套的11份說明性文件有望在明年公開。不過就目前的改革藍(lán)圖來看，中國的監(jiān)管者似乎還沒有下定決心，要在不遠(yuǎn)的將來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的更高份額。此外，他們似乎也沒有決定，為消除醫(yī)院為病人開昂貴藥品和不必要藥品的動機(jī)，自己準(zhǔn)備投入多少資金。看來，病人很可能要等待很長時間，才能逃脫現(xiàn)行醫(yī)藥定價制度的折磨了。

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